县级医院“吃不下”,一床难求，群众意见大；乡镇医院“吃不饱”,资源浪费，医务人员不满意，怎么改变这种情况？近日召开的全国县级公立医院综合改革示范工作现场会上，来自安徽天长、福建尤溪、江苏启东、青海互助4个示范县（市）的改革经验，让人看到了基层医疗通过优化结构提升服务能力的现实途径。

    县级公立医院，被视作农村三级医疗卫生服务网的龙头，能否将大部分病人留在县里，很大程度上体现了一个地方的医疗水平和服务能力。然而，熟悉基层医疗的人都知道，过去县域内无序就医的问题一直比较突出，县乡医疗机构各自为政、争夺病人并不少见。

    解决基层医疗的这种结构性矛盾，首先要对医疗机构主体，区域信息平台，人、财、物等医疗服务资源进行有效整合，从根本上改变基层各级医疗机构视对方为“竞争对手”的局面。否则，一切改革都将无从谈起。从这个角度来看，无论是天长以县域医疗服务共同体为载体，构建整合型医疗服务体系，还是启东组建医疗集团，完善县（市）镇村一体化管理体系，让大小医院成为“一家人”,促上下联动变成“一条心”,无疑是推进基层医改十分重要的基础保障。

    理顺医疗机构分工合作这个大的脉络，才能安放好医院、医生和群众各自的利益。自2012年启动改革试点以来，相关地区已经探索了一些配套改革，比如全面取消药品加成，加快补偿机制、人事薪酬制度、医保支付制度等改革。这些改革多管齐下，不仅为老百姓带来诸多医改红利，也为医务工作者创造了更好的执业环境。一份有关2015年公立医院改革的报告显示，接受复评的县（市）公立医院药占比下降6.2个百分点，医务性收入提高3.3个百分点。一降一升，体现的不仅是医院总收入向合理比例的回归，更是基层医改对各相关主体利益关切的精准把握。

    当前，县级公立医院综合改革的顶层设计已基本完成，但还面临着不少尚待突破的难点。比如，如何处理、协调医共体、医联体内部的利益关系，以及龙头单位和政府职能部门间的责任分配？改善村医队伍青黄不接、信息化建设未实现完全互联互通的现状，又该从何着手？如何改变“倒三角”关系，实现优质医疗卫生资源的有序下沉？有人说，哪里“三医”联动得好，哪里医改成效就好。解决这些问题，还是需要理清改革的脉络，提高医改的系统性、整体性、协同性，以全局视角部署后续的改革方案，不断扩大医改的受益面。

    医改涉及面广，复杂程度高，是一项系统工程。在改革中理清脉络的过程，无疑也是调整利益的过程。从各地反映的情况来看，“拣软柿子捏”、违背医改精神搞小动作、甚至直接抵制医改的情况依然存在。上面推一推，下面象征性地挪一挪，这种惰性也亟待克服。因此，要想充分发挥改革的叠加效应，还必须进一步厘清改革责任，防止部分人出于私利不想为、不敢为、慢作为，影响基层医疗改革的成效。

    基层医疗收益小，服务面却很大，解决好他们的出路，是医疗改革的重要任务。只有坚持以人民健康为中心，打好控成本、降费用、保质量、提效益的组合拳，形成“首诊在基层、大病在县内、康复治疗回基层”的格局，才能以科学合理的就医秩序缓解群众看病难、看病贵的问题。